Denne uken har vært bekmørk for alle som er opptatte av sikkerhet til sjøs, men også flysikkerhet. Gulating lagmannsretts dom mot vaktsjefen på Helge Ingstad, kaster skumle skygger over det som er fundamentet for sikkerhetskulturen som sikrer trygg sjøfart og luftfart.
Denne uken sa lagmannsretten seg enige med tingretten, og dommen på 60 dagers betinget fengsel ble stående for vaktsjefen som var om bord den skjebnesvangre natten i 2018. Denne mørke novembernatten treffer fregatten tankskipet Sola TS, fordi mannskapet om bord på Helge Ingstad mistolker det skipet for å være et kaianlegg. På onsdag falt dommen mot vaktsjefen.
For vaktsjefen selv er det tragisk, men dette er tragisk for alle som er opptatte av sikkerhet. Enten du er vaktsjef på båt, eller kaptein på et fly. Selv om det oftest er noen tusen fot som skiller oss, er vi begge yrkesgrupper som har ansvar for store verdier og mange mennesker. Men vi som sitter med ansvaret er også mennesker. Det ligger i menneskets natur å gjøre feil, og derfor har man i årtier bygget opp robuste sikkerhetsnett som har noen helt grunnleggende elementer. Noen av dem er teknologiske, som systemer som hjelper oss å oppdage farer. Men i en god sikkerhetskultur, er en av de viktigste barrierene mot ulykker at alle involverte har en grunnleggende tillitt til at de kan rapportere inn egne feil uten å straffes.
Dagens dom står nå som et grelt eksempel på hvordan juss og sikkerhetskultur tidvis er som olje og vann. I dag har dessverre sikkerhetskulturen blitt kastet under jussbussen, og vi står alle igjen som tapere.
Man skal kunne rapportere inn sine egne feil for at hele organisasjonen skal lære av dem, og uten at den enkelte skal frykte for represalier. Unntaket er selvsagt når man gjør noe med overlegg, men det er det ingen som anklager vaktsjefen for. Han har vært uaktsom, men i et miljø på broen hvor det blant annet foregikk opplæring i mange ulike posisjoner. Noe Forsvaret heller ikke hadde gjort noen sikkerhetsvurdering av.
Dommen i dag fjerner en del av grunnfjellet for sikkerhetskulturen. Vi frykter at ansatte i sikkerhetskritiske bransjer som skipsfart, tungtransport og luftfart vil kvie seg for å rapportere inn egne feil når vi ser hvor det kan ende. De fleste feil vi gjør i cockpit får jo aldri noen konsekvenser. Om vi ikke rapporterer, er det jo ingen som får vite det uansett?
Problemet er når det utvikler seg farlige trender som man må ta tak i før det er for sent. Da må vi som jobber i cockpit eller på en bro, vite at dersom vi rapporterer inn hendelser, kan vi gjøre det uten å frykte for egne konsekvenser. Plukker man bare ut de råtne eplene, vil man aldri få bukt med problemet. Mennesker er unike fordi vi kan tenke ut løsninger på komplekse og uforutsette problem, men så lenge det er mennesker på jobb vil det alltid kunne skje feil. Vi som gjør feilene må rapportere oss selv for at våre kolleger skal lære, og for at man skal kunne utvikle prosedyrer eller trening som kontinuerlig øker sikkerheten. Det er hele grunntanken med en sikkerhetskultur. Men med dagens dom, er det ikke sikkert at dette blir like selvsagt de neste årene.
Det har tatt lang tid og iherdig innsats å bygge opp den robuste sikkerhetskulturen som i dag sørger for noe vi kanskje tar litt for gitt, nemlig trygghet på sjøen eller i et fly. Men alle som har bygget et korthus i sitt liv, vet at noe som tar lang tid å bygge opp, kan rives raskt ned.
Kanskje skal det ikke mer til enn en rettskraftig dom mot en vaktsjef som alene blir stående igjen som syndebukk for et system som har sviktet.
