Skrevet av: Synnøve Egeness Lilleli (forbundsleder) og Anita Pryme Hystad (seksjonsleder HUPER)
Hendelsen på flydubai FZ1073 er nesten utenkelig. Men luftfarten blir ikke sikrere av at vi skynder oss å finne en enkel forklaring. Den blir sikrere når vi våger å stille de vanskelige spørsmålene om mennesker, systemer og sikkerhetsbarrierer.
Av Synnøve Egeness Lilleli, forbundsleder i Norsk Flygerforbund og kaptein i luftambulansetjenesten, og Anita Pryme Hystad, leder for Human Performance-seksjonen i Norsk Flygerforbund og Airbus A320-kaptein i SAS.
Flyet mistet mer enn 16 000 fot høyde på litt over 30 sekunder. Kapteinen ble alvorlig skadet under en hendelse i cockpit. Passasjerer og besetningsmedlemmer bidro til å få kontroll over situasjonen, og andre flygere om bord overtok til slutt flygingen. Flyet landet sikkert i Tabuk i Saudi-Arabia.
At mer enn 170 mennesker kom levende fra dette, er bemerkelsesverdig. Nå må luftfarten forstå hvorfor dette kunne skje, og hva vi skal lære av det.
Vi må tåle å ikke vite ennå
Det har allerede kommet bastante konklusjoner. Hendelsen er blitt omtalt som terrorisme, pilotselvmord, sviktende sikkerhetskontroll og som en total svikt i Crew Resource Management – CRM. Problemet er at etterforskningen knapt har begynt. Årsak og motiv er ennå ikke fastslått.
I luftfarten har vi brukt tiår på å lære at den første, intuitivt tilfredsstillende forklaringen sjelden er den mest nyttige. Etter en alvorlig hendelse må vi spørre hva som skjedde, hvorfor det skjedde, hvilke barrierer som sviktet, og hvilke som faktisk fungerte. Ikke hvem vi raskest kan plassere skylden hos.
Dette er ikke nødvendigvis en CRM-svikt
God CRM er en viktig del av en vellykket flygning med 2 eller flere i et crew. Arbeidsmetodikken handler om å bruke alle tilgjengelige ressurser effektivt for å gjennomføre flygningen sikkert. CRM bygger på kommunikasjon med formål om en felles virkelighetsforståelse og gode beslutninger.
Dersom etterforskningen fastslår at ett besetningsmedlem bevisst forsøkte å skade den andre og sette flyet i fare, er vi utenfor det CRM tradisjonelt er konstruert for å håndtere; da må vi løfte blikket fra cockpit.
Mennesket er både en sårbarhet og den sterkeste sikkerhetsbarrieren
Det er lett å lese FZ1073 som en historie om menneskelig svikt. Men den kan like gjerne leses som en historie om menneskelig resiliens. En skadet kaptein skal ha klart å muliggjøre tilgang til cockpit. Kabinbesetning og passasjerer reagerte på en situasjon ingen nødprosedyre fullt ut kan beskrive. Andre flygere om bord gikk inn i en ekstremt uoversiktlig situasjon, etablerte kontroll og fikk flyet trygt på bakken.
Det er Human Performance i praksis.
Sikker luftfart handler ikke om å konstruere et system hvor mennesket aldri gjør feil. Et slikt system finnes ikke. Det handler om å bygge et system som tåler menneskelig variasjon, oppdager faresignaler og har flere uavhengige barrierer, samtidig som menneskene har kompetanse og handlingsrom til å håndtere det vi ikke klarer å forutse.
Tidlig hjelp er også flysikkerhet
Etter Germanwings-ulykken i 2015 ble psykologisk vurdering før ansettelse, pilotstøtteprogrammer og oppfølging av mental helse styrket i Europa. FZ1073 vil sannsynligvis utløse en ny diskusjon. Men svaret kan ikke automatisk være «mer screening».
En psykologisk vurdering er et øyeblikksbilde. Mennesker og livssituasjoner endrer seg. Like viktig er hva som skjer mellom tester og kontroller.
Et sikkerhetssystem som gjør piloter redde for å fortelle at de sliter, kan skape den risikoen systemet forsøker å fjerne. Hvis konsekvensen av å be om hjelp oppleves som tap av medisinsk sertifikat, inntekt eller karriere, skaper vi sterke insentiver til å tie. Derfor bygger europeiske pilotstøtteprogrammer på fortrolighet, peer support og Just Culture.
Behovet for å tenke annerledes er allerede erkjent internasjonalt. Bare seks dager før FZ1073 vedtok det amerikanske Senatet enstemmig John A. Hauser Mental Health in Aviation Act. Lovforslaget skal modernisere FAAs håndtering av psykisk helse og medisinsk sertifisering, og bygger på erkjennelsen av at frykten for å miste sertifikat og levebrød kan gjøre at piloter vegrer seg for å søke hjelp eller si fra tidlig. Målet må være at piloter tør be om hjelp tidlig, det bidrar til økt sikkerhet.
Og hva betyr dette for passasjerene?
Passasjerene skal kunne gå om bord i et fly uten å måtte vurdere den psykiske helsen, bakgrunnen eller intensjonene til menneskene bak cockpitdøren. Det er vårt ansvar.
Hvis etterforskningen avdekker svikt i sikkerhetsbarrierer, må funnene følges opp internasjonalt. Men vi bør motstå fristelsen til å innføre synlige og politisk tilfredsstillende tiltak før vi vet hvilket problem vi forsøker å løse.
Luftfartens sikkerhet er bygget på en enkel, men krevende idé:
Vi lærer først. Så handler vi.
Vår oppgave nå er ikke å finne den raskeste forklaringen. Det er å sørge for at vi finner den riktige.
